Pacjenta leczy lekarz, nie aparat i komputer

Pacjenta leczy lekarz, nie aparat i komputer

Rate this post

Chory człowiek potrzebuje pomocy. Interna zapewnia dobre leczenie, ale oddziałów internistycznych jest coraz mniej. Pacjenci natomiast potrzebują szeroko wykształconych lekarzy. O internie rozmawiamy z prof. Jackiem Imielą, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych, ordynatorem Oddziału I Wewnętrznego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie-Międzylesiu.

Na tablicy na oddziale pana profesora można przeczytać listy od wdzięcznych pacjentów. Nie widziałam czegoś takiego w żadnym szpitalu. Wzruszające…

Robimy dla chorych, co możemy. Niestety, muszę powiedzieć, że do oddziału chorób wewnętrznych jest gigantyczny napływ chorych. Tak duża ilość pacjentów, która codziennie przyjeżdża, nigdy wcześniej się nie zdarzała.

Dlaczego tak się dzieje?

Zmniejsza się liczba oddziałów wewnętrznych i łóżek internistycznych, ponieważ NFZ za procedury internistyczne płaci niewystarczająco. Oddziały wewnętrzne są źle finansowane i dyrektorom niezbyt opłaca się prowadzenie oddziałów wewnętrznych: są deficytowe. Jednak z punktu widzenia potrzeb pacjentów to niebywale potrzebne oddziały. Nie powinno się zdarzać tak, że pacjenta, który ma ból brzucha, lekarz kieruje na gastrologię, a gdy ma nierówną pracę serca – na kardiologię.

Co złego w tym, że pacjent trafi na oddział gastrologiczny czy kardiologiczny?

Jeśli pacjent ma poważny problem kardiologiczny, który wymaga bardzo specjalistycznego rozwiązania, to oczywiście powinien trafić na oddział kardiologiczny. Jednak w większości przypadków powinien być leczony na oddziale chorób wewnętrznych. Powinien go dokładnie obejrzeć lekarz chorób wewnętrznych. Staramy się jednak blisko współpracować z innymi specjalnościami (np. kardiologami, diabetologami), aby zapewnić naszym chorym bardziej profesjonalną opiekę.

Dotykamy innego, ważnego problemu. Otóż większość chorych trafia do szpitala, natomiast przy dobrej organizacji i sprawnej działalności podstawowej opieki zdrowotnej, chory powinien być diagnozowany i leczony w podstawowej opiece zdrowotnej. Leczenie powinno odbywać się ambulatoryjnie, a dopiero gdy pojawią się trudności, chory powinien być odsyłany do szpitala. Niestety, u nas często dzieje się odwrotnie.

Szpitalom nie opłacają się oddziały wewnętrzne. Pana oddział też się nie opłaca?

Leczymy ogromną ilość chorych, ale przekraczamy wielkość kontraktu z NFZ. W naszym szpitalu przekraczamy kontrakt o 40-50 proc. Gdy wspólnie z dyrektorem szpitala zwróciliśmy się do NFZ o zwiększenie kontraktu, ponieważ leczymy więcej chorych, spotkaliśmy się z odmową. Innymi słowy: uderzamy głową w ścianę z powodów finansowych. Co nie zmienia faktu, że chorych i tak przyjmujemy i leczymy, bo pacjenci są najważniejsi. Uważam, że wszystko powinno się robić dla chorych. Próbuję to zrealizować jako konsultant krajowy.

Oczywiście na służbę zdrowia potrzeba znacznie większych pieniędzy: to kwestia zwiększenia składek, ubezpieczeń dodatkowych. Pieniędzy nie jest dużo, więc NFZ oszczędza. Jednak interna nie jest miejscem, gdzie można oszczędzać, gdyż to się zemści. Wielokrotnie występowałem do NFZ o zwiększenie finansowania wybranych procedur internistycznych. Niestety, bez skutku. Nie potrafię powiedzieć, co będzie dalej. Dla mnie najważniejszą rzeczą jest skuteczne leczenie pacjenta. Wszystkie te działania, które prowadzę, nie idą w kierunku toczenia z kimś walk, tylko zapewnienia człowiekowi, który zachoruje, możliwości leczenia w godziwych warunkach. Na korytarzach mamy wiele dostawek, czasem leży tam dramatycznie chory człowiek, który powinien być na sali, bo umiera. Niestety, kiedy jest taki napływ chorych, danie szansy człowiekowi, by odszedł w sposób godny, staje się prawie nierealne. To dramatyczna sytuacja. Jako konsultant krajowy usiłuję to zmieniać.

W wielu szpitalach, gdy skończy się kontrakt, pacjenci nie są przyjmowani. A na pana oddziale?

Z punku widzenia interny nie ma takich możliwości, żeby chorzy nie byli przyjmowani. Trzeba by było zamknąć oddział. Potem jednak toczą się awantury z NFZ, by zapłacił za to, co wydaliśmy na leczenie chorego. Nie wyobrażam sobie zamykania oddziałów wewnętrznych, bo wyczerpał się limit. Proszę zwrócić uwagę, że prywatne szpitale w ogóle nie tworzą oddziałów chorób wewnętrznych, bo nie przynoszą one dochodów. Ale są bardzo potrzebne.

W skali kraju: ile oddziałów internistycznych zostało zamkniętych?

Nie podam liczb, ale w ciągu kilku lat liczba łóżek zmniejszyła się o kilkaset. Jeżdżąc po całym kraju widzę, że jest coraz gorzej. Nie chcemy jednak dać się wepchnąć w kanał bezradności. Organizujemy sieć szkoleń, konferencji internistycznych, jest ich kilkadziesiąt rocznie w różnych miastach. W Warszawie organizujemy duży kongres internistyczny.

Podejmujemy wiele działań, z których część udaje się zrealizować, by poprawić sytuację interny. Niedawno, wspólnie z pediatrami, przeprowadziliśmy przez Sejm i Senat ustawę, która poprawia sytuację internistów i pediatrów w POZ: umożliwia im podobne działania jak lekarzom rodzinnym. Bardzo mocno chcę podkreślić: to nie jest uderzenie w lekarzy rodzinnych, tylko próba poprawy sytuacji internistów i pediatrów, oraz umożliwienie im pracy na tych samych warunkach, jakie mają lekarze rodzinni. Niedobory lekarzy w POZ i tak są ogromne, więc w żaden sposób nie podważy to roli lekarzy rodzinnych. Jeśli warunki pracy będą dobre dla internistów i pediatrów, wtedy – mam nadzieję – zwiększy się ich liczba w POZ, a chorzy będą mieli łatwiejszy dostęp do lekarzy.

Dlaczego tak ważne jest, aby internista był w POZ? Nie wystarczy lekarz rodzinny?

Lekarz internista ma dużą wiedzę, jak należy diagnozować i leczyć chorego człowieka. Nie mówię, że lekarze rodzinni robią coś źle, jednak zakres wiedzy internistycznej lekarza, który ma specjalizację z chorób wewnętrznych, jest bardzo duży. Wiele osób zapomina, że internista jest specjalistą w szerokiej gamie zagadnień, w wielu dziedzinach ma większą wiedzę niż lekarz rodzinny. Nie godzi to jednak w lekarza rodzinnego, uzupełnia po prostu to, co jest w podstawowej opiece rodzinnej.
Dla interny zbliża się jednak niepokojący moment…

Na czym on polega?

Wchodzi nowy system specjalizacji, który może się okazać dla interny bardzo niebezpieczny. To tzw. system modułowy: studenci, który zdadzą ostatnie egzaminy, będą mogli rozpocząć specjalizację szczegółową, ale już bez pięciu lat specjalizacji z interny. Skraca się czas trwania specjalizacji. Wykształcenie ogólne lekarzy, którzy będą robili specjalizacje szczegółowe, będzie nieporównanie mniejsze niż do tej pory.

Wydaje się, że specjalizację z interny będą wybierali lekarze, którzy będą chcieli być dobrze wykształceni medycznie. Może się jednak okazać, że lekarze nie będą wybierać 5-letniej specjalizacji z interny, tylko od razu specjalizację szczegółową. Mnie interesuje jednak, żeby nie pogorszyła się sytuacja interny, bo wtedy wystarczy np. epidemia grypy, i ludzie nie będą mieli gdzie i jak się leczyć. Już teraz widzimy duże kolejki osób oczekujących do szpitala. A pamiętajmy jeszcze, że społeczeństwo starzeje się, oddziałów geriatrycznych i specjalistów geriatrów jest bardzo mało, dlatego osobami w wieku podeszłym w dużej mierze zajmują się specjaliści chorób wewnętrznych.
Chcemy, bo po 5-letniej specjalizacji z interny można było w ciągu roku zrobić krótką ścieżką specjalizację z geriatrii. Leczenie osób w wieku podeszłym staje się w tej chwili jednym z głównych problemów leczenia w Polsce.

Udaje się panu tworzyć zespoły terapeutyczne, czego uczy pan studentów na obozach?

W warunkach naszej służby zdrowia nie jest to proste. Od wielu lat prowadzę dość szaloną działalność z młodzieżą: mam największe w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym koło studenckie, na moje spotkania przyjeżdża ponad 100 osób co tydzień-dwa. Wymyśliłem, że przynajmniej pewną grupę młodzieży nauczę tego, co oznacza współpraca różnych specjalistów. Co roku studentów z różnych wydziałów: lekarskiego, nauki o zdrowiu (pielęgniarstwa, dietetyki, rehabilitacji) psychologii, seminarzystów, zabieram do Działdowa i w warunkach obozu naukowego leczymy w szpitalu chorych na 70 łóżkach internistycznych i kardiologicznych.

Zupełnie samodzielnie?

Ja to nadzoruję, pomagają mi młodsi lekarze oraz ordynator Oddziału Wewnętrznego w Działdowie – dr n. med. Janusz Reguła. Ale studenci są odpowiedzialni za chorych. Robią przy nich wszystko: badają, zastanawiają się, jakie leki podać. Jeśli ich decyzja jest słuszna, to ją przyjmuję. Wypisują recepty, w czasie wakacji stają się lekarzami. Przyjeżdżają też do nich wybitni lekarze, robimy ogólnopolskie konferencje. W tych warunkach zespoły terapeutyczne świetnie się sprawdziły. Co one dały? Studenci wydziałów lekarskich docenili wartość pielęgniarstwa, dietetyki, rehabilitacji. Uczą się szacunku dla siebie, uznania, szanowania innych zawodów.

Zakładam, że ci studenci, gdy skończą studia i zaczną pracę, będą mieli zakodowaną potrzebę współpracy. Oczywiście, życie jest życiem, jak nie ma personelu, pieniędzy, trudno coś zrealizować. Ale idea pozostaje, i to się liczy. A chorzy dostają coś wyjątkowego, czego nie mają na co dzień: są leczeni, a oprócz tego rehabilitowani, dostają zalecenia, co mają jeść, mają opiekę przyszłego psychologa i duchownego.

Jak duże jest zainteresowanie studentów udziałem w takich obozach?

Gigantyczne! Jest wielka konkurencja, chcą jechać studenci z innych uczelni, kręcone są filmy, reportaże dla telewizji. Po to, by pokazać, że to ma sens. Może inni też podejmą taką ideę?

Podejmują?

Próbują, choć nie jest to proste. Ale ja uważam, że to jest kwintesencja medycyny. Ale to jest bardzo pracochłonne i czasochłonne. Nie widzę przeszkód, by w innych uczelniach były organizowane podobne inicjatywy.

Organizuję obozy już od 33 lat. Kilkudziesięciu studentów, którzy uczestniczyli w moich obozach, już zrobiło doktoraty, 9 – habilitację, jest też kilku profesorów. Przyjeżdżają dzieci tych, którzy byli na pierwszych obozach. Uczą się medycyny, spojrzenia na chorego. Później ortopeda, który był na obozie, mówi: „Szefie, ale ja badam chorych. Nie tylko złamaną nogę”.

Marzeniem każdego pacjenta jest to, żeby lekarz zobaczył w nim człowieka, a nie tylko złamaną nogę…

Właśnie. Przecież chorego nie leczy sprzęt, aparat, komputer. Z pacjentem trzeba porozmawiać, zapytać, jakie ma dolegliwości, starannie go zbadać: ręką, słuchawką. Dopiero potem można wykonywać mu badania. One zresztą nazywają się „dodatkowymi”, bo podstawą jest rozmowa z pacjentem i badanie ręką. Nie może być sytuacji, że przychodzi pacjent do lekarza i dostaje tylko stos skierowań na badania.

„Medycyna moja miłość” – to tytuł jednej z pana książek. Medycyna to nadal pana miłość?

Tak, im dłużej pracuję, tym bardziej ją lubię. W tamtej książce opowiadałem o różnych wydarzeniach, czasem poważnych, czasem anegdotycznych. Głównie jednak chodziło mi o to, że swój zawód trzeba lubić, niezależnie od tego, jaki on jest. A zawód lekarza jest najpiękniejszym zawodem, to jest wyjątkowy kontakt z innym człowiekiem. Nikt nie jest tak blisko drugiego człowieka jak lekarz. Także w chwili śmierci. Opowiadają o niej filozofowie, ale to my widzimy bezpośrednio odchodzących ludzi.

W czasach dominacji pieniądza warto zdać sobie sprawę, że on nie jest zasadniczą sprawą. Najważniejszy jest człowiek. Chory człowiek, który potrzebuje pomocy. Trzeba o tym mówić.

 

Rozmawia Katarzyna Pinkosz

 

Zapytaliśmy specjalistów, jakie jest miejsce diabetologii w polityce rządowej i jak wygląda dostęp do nowoczesnych terapii? Co powinno się zmienić?

Prof. dr hab. med. Krzysztof Strojek, specjalista chorób wewnętrznych, diabetologii oraz hipertensjologii, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Czy lekarze chorób wewnętrznych oczekują zmian w diabetologii, np. dostępu do nowoczesnych terapii, kompleksowej opieki nad pacjentami diabetologicznymi?

Mam wrażenie, że opieka diabetologiczna w Polsce jest w miarę dobrze zorganizowana. Natomiast oczekiwania wszystkich lekarzy, którzy zajmują się chorymi na cukrzycę, są podobne. Najważniejszy jest szeroki dostęp do opieki diabetologicznej, czyli powinny funkcjonować odpowiednio wysokie kontrakty. Oczywiście lekarze muszą być do tego merytorycznie przygotowani. Specjaliści diabetolodzy, z racji specjalizacji, są odpowiednio przygotowani. Natomiast lekarze chorób wewnętrznych powinni być po stażu, mieć doświadczenie, czyli wcześniej muszą pracować na oddziale diabetologicznym bądź w poradni diabetologicznej.

Kwestia dostępu do nowych technologii dotyczy wszystkich jednakowo. W tej chwili – ze względów refundacyjnych – jest on ograniczony. Na przykład leki inkretynowe nie są w Polsce refundowane. Są to leki drogie, ale przecież nie wszyscy diabetycy ich potrzebują. Mamy więc nadzieję, że rachunki ekonomiczne wskażą, że pewnym grupom pacjentów te leki mogą przynieść poprawę, i że będą one jednak dostępne dla chorych.

Sprawa kompleksowej opieki nad chorymi na cukrzycę nie jest do końca dobrze rozwiązana. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego lekarz rodzinny czy lekarz pierwszego kontaktu powinien sprawować opiekę nad chorymi z cukrzycą typu 2, którzy przyjmują leki doustne. Natomiast specjalista powinien opiekować się pacjentami z typem 1 cukrzycy oraz z typem 2 z powikłaniami, a także pacjentami, którzy muszą stosować insulinę.

Lekarze rodzinni mogą takich pacjentów prowadzić, ale przy bardziej zaawansowanych formach cukrzycy konsultantem powinien być diabetolog. Jest zalecenie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, żeby pacjent z cukrzycą prowadzony przez lekarza rodzinnego raz do roku był konsultowany przez specjalistę, który oceni parametry zdrowotne i zaleci korektę dalszego leczenia albo jego kontynuację.

Dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych SPSK1 w Lublinie, konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii

Na oddziałach chorób wewnętrznych w ostatnich latach przybywa chorych z cukrzycą typu 2. Co powinno zmienić się w polityce rządowej wobec tych pacjentów?

Większość problemów pacjentów cukrzycowych można rozwiązać w warunkach ambulatoryjnych. Po to jednak, żeby skutecznie leczyć cukrzycę w warunkach ambulatoryjnych, potrzebny jest przede wszystkim zespół terapeutyczny, nie tylko lekarz specjalista diabetolog czy lekarz POZ. On w zespole musi mieć do pomocy zarówno edukatora, który zajmie się edukacją dotyczącą podstawowych zasad zdrowego stylu życia, zasad samokontroli cukrzycy, diety, technik wstrzykiwania insuliny, pomiaru glukozy. Niestety, te zagadnienia w tej chwili są złożone na barki lekarza specjalisty. W związku z tym opieka nad pacjentem z cukrzycą nie jest kompletna. Nawet mimo dobrych chęci czas lekarza specjalisty jest bardzo ograniczony. Diabetologów w Polsce jest około 700, chorych leczących się ponad 2 mln 200 tys. Większość przypadków cukrzycy typu 2 mogą leczyć, a przynajmniej kontynuować leczenie, lekarze POZ. Lekarz diabetolog pod swoją opieką powinien mieć stałą grupę chorych, głównie pacjentów wymagających intensywnej insulinoterapii bądź terapii pompowej. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 powinien tylko raz na jakiś czas konsultować leczenie, ewentualnie weryfikować dawki insuliny, wyznaczać kierunki terapeutyczne. Do dobrej opieki diabetologicznej nad chorym nie wystarczy sam diabetolog. Niezbędna jest edukacja, i to powtarzana, strukturalna i profesjonalna. Tego w polskim systemie opieki nad chorym z cukrzycą nie ma.

Z drugiej strony pacjenci często są hospitalizowani. Decydenci uważają, że zbyt często. Nie zgodzę się z tym stanowiskiem, gdyż wobec takiej opieki ambulatoryjnej, jak u nas funkcjonuje, hospitalizacja „nadrabia” zaległości w terapii. To właśnie w szpitalu podczas kilkudniowej obserwacji chory ma wdrożone właściwe leczenie, dowiaduje się więcej o swojej chorobie, ma zaordynowaną odpowiednią dietę, korygowane jest całe jego dotychczasowe leczenie i robiona jest precyzyjna diagnostyka powikłań. W warunkach ambulatoryjnych diagnostyka powikłań cukrzycowych jest bardzo trudna, gdyż chociażby oczekiwanie na konsultacje kardiologiczną czy okulistyczną jest długie.

Mówi się nam, że my, jako lekarze, stale upominamy się o innowacyjne leki. Jest to zrozumiałe, gdyż skoro nie możemy zapewnić pacjentowi kompleksowej opieki, to przynajmniej zaoferujmy mu jak najlepszą opcję terapeutyczną. Tymczasem inkretyny będące od 10 lat na rynku, u nas nie są refundowane i nie zanosi się na to, żeby były. Nie mamy pełnej opcji terapeutycznej dla naszych chorych, takiej, jaka mogą swoim pacjentom zaoferować lekarze z innych państw Unii Europejskiej. Jeżeli chodzi o przeciwcukrzycowe leki doustne, mamy w zasadzie dwie możliwości, a w innych krajach – 4-5. Tym samym możliwości terapeutyczne naszych diabetologów są znacznie ograniczone. My, lekarze, tej sprawy nie rozwiążemy, potrzebne są tu działania strukturalne, stworzenie warunków do rozpowszechnienia kompleksowej opieki laboratoryjnej. Te sprawy powinny zostać naprawdę głęboko przemyślane przez płatnika czy kontrahenta usług medycznych. My, praktykujący diabetolodzy, gasimy pożar. Pacjenci trafiają do szpitali na nasze oddziały bardzo chorzy, z powikłaniami, wymagający hospitalizacji, by uporządkować dotychczasowe ich leczenie.

Zainwestowanie pieniędzy w odpowiednie programy i opiekę nad chorym przyniesie efekty za 10-20 lat. Są gotowe, sprawdzone wzorce z krajów, gdzie policzono nakłady i  czas, kiedy one się zwrócą. To jest ta perspektywa 20-25 lat. Nakłady na dobrą opiekę diabetologiczną powinny być potraktowane jako inwestycja z pewnym zyskiem. Tylko, że tego zysku nie będzie w perspektywie jednej, dwóch kadencji, ale dwóch dziesiątków lat.