Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny

Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Jego biologia powoduje, że jak dotąd nie ma na niego skutecznych leków. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze schematy leczenia, które wydłużają życie chorych. Jeden z nich jest niedostępny dla polskich chorych. – Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku, ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być – oburzał się podczas debaty „Najgroźniejsi zabójcy: rak trzustki” dr Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny i pacjent onkologiczny.

W debacie udział wzięli: prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant ds. onkologii, prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, dr Janusz Meder prezes Polskiej Unii Onkologii, dr Wojciech Rogowski ze szpitala MSWiA w Warszawie, dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM, dr Leszek Borkowski, prezes Fundacji Razem w Chorobie.

Red. Waldemar Wierzba:

Jak wygląda epidemiologia raka trzustki?

Prof. Maciej Krzakowski:

W Polsce na raka trzustki rocznie zapada około 3,5 tys. osób. Niestety, liczba zachorowań wzrasta, a wyniki leczenia nie poprawiają się w takim tempie, jak zwiększa się liczba zachorowań. Dlatego w krajach rozwiniętych za 20 lat może on być trzecią przyczyną zgonów nowotworowych.

Można powiedzieć, że w pewnym stopniu jest to „nowotwór na życzenie”. Ważnymi czynnikami ryzyka tego nowotworu jest palenie papierosów, otyłość, przewlekle zapalenie trzustki i źle leczona wieloletnia cukrzyca. Inną przyczyną są zaburzenia genetyczne, dlatego niekiedy zachorowują też osoby młode, u których nie ma wymienionych wcześniej czynników ryzyka. Niestety, w sensie terapeutycznym nie mamy nic, co byłoby pochodną wiedzy na temat uwarunkowań genetycznych czy molekularnych: nie ma leków typu przeciwciała monoklonalne lub inhibitory drobnocząsteczkowe.

Jest to nowotwór groźny. Ogółem przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 5 proc. Powodem jest to, że rak trzustki przez wiele lat rozwija się skrycie. W około 80 proc. przypadków choroba jest wykrywana albo w stadium miejscowego zaawansowania, bez możliwości leczenia chirurgicznego, albo wręcz uogólnienia. Tylko około 10-15 proc. chorych ma nowotwór trzustki w I i II stopniu zaawansowania, kiedy można przeprowadzić tzw. radykalną resekcję. Ale ona również nie oznacza wyleczenia, bo przeżycia 5-letnie są niezadawalające.

Red. Iwona Schymalla:

Jaką bronią w walce przeciw nowotworowi trzustki dysponuje dziś lekarz onkolog? W 1997 roku złotym standardem stała się gemcytabina. Jaka terapia dziś jest standardem postępowania?

Prof. Piotr Wysocki:

W momencie dobierania terapii bardzo ważny jest stan sprawności pacjenta. Większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, ich stan sprawności i wydolność organizmu ogranicza możliwości leczenia i dobrania odpowiedniej terapii. U części młodszych chorych, w bardzo dobrym stanie sprawności, mamy trochę więcej możliwości terapii, aczkolwiek w przypadku raka trzustki nasze leczenie opiera się wyłącznie na stosowaniu klasycznych leków chemioterapeutycznych. Klasycznych, czyli takich, których mechanizm działania jest dobrze znany. Większość leków, jakimi dysponujemy, została zarejestrowana 15-20 lat temu.

W ostatnich 5 latach opracowano dwie aktywne nowe strategie leczenia raka trzustki. Pierwsza to terapia trójlekowa schematem FOLFIRINOX – to schemat charakteryzujący się bardzo dużą agresywnością, zarezerwowany dla chorych z zaawansowanym nowotworem, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia i są w stanie znieść tę chemioterapię. Drugą strategią leczenia jest stosowany już od 20 lat standard, czyli gemcytabina, ze zmodyfikowanym klasycznym lekiem chemioterapeutycznym jakim jest nab-paklitaksel. Jest on zmodyfikowany, związany z albuminą, która go stabilizuje. Po raz pierwszy mamy lek bardzo wyraźnie skoncentrowany na komórkach raka trzustki.

W przypadku obydwu tych schematów leczenia wykazano znamienną poprawę rokowania chorych – oczywiście nie mówimy tu o zwielokrotnieniu długości życia, tylko o zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu o ponad 20 proc. Są to pierwsze schematy, które posunęły nas do przodu w zakresie efektywności leczenia.

Ponieważ większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, to często leczenie agresywnym schematem nie jest możliwe. Niestety, w naszych polskich warunkach jesteśmy zmuszeni do podawania chorym tylko gemcytabiny. Nab-paklitaksel nie jest refundowany pomimo tego, że jest skuteczny u chorych z przerzutowym rakiem trzustki.

Red. Iwona Schymalla:

Panie doktorze, co pan może dziś zaproponować choremu z rakiem trzustki? Wiem, że ma pan duże sukcesy w leczeniu.

Dr Wojciech Rogowski:

Chcielibyśmy wszystkich chorych leczyć jak najlepiej, zgodnie z naszą wiedzą medyczną. Jest ona oparta o zalecenia polskie i światowe – amerykańskie oraz europejskie. Chcielibyśmy tych zaleceń się trzymać, jednak nasze możliwości są ograniczone. Możemy podać stosowaną od około 20 lat gemcytabinę w monoterapii, schemat trójlekowy FOLFIRINOX chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy nie mają chorób współistniejących. Nie mamy opcji leczenia nab-paklitakselem dla osób o niższym stopniu sprawności, które odniosłyby prawdopodobnie efekt z tego typu leczenia.

Pozostaje nam nieformalna sieć referencji, oparta głównie na relacjach koleżeńskich: kontaktujemy się z zaprzyjaźnionymi ośrodkami i staramy się zorientować, czy w którymś nie ma większej możliwości leczenia nab-paklitakselem albo jest stosowany w ramach badań klinicznych jakiś nowy lek. Nie jest to najlepsza opcja. Chcielibyśmy, by w ramach programów lekowych lub w jakiejś innej opcji były dla chorych dostępne najlepsze leki.

Red. Iwona Schymalla:

Chciałabym doprecyzować: czy to prawda, że zastosowanie nab-paklitakselu łącznie z gemcytabiną zwiększa o 50 proc. szanse przeżycia jednego roku w porównaniu do zastosowania samej gemcytabiny?

Dr Wojciech Rogowski:

Tak, ale to tylko statystyka. Istnieje grupa około 5 proc. pacjentów, u których czas przeżycia po zastosowaniu tych dwóch leków przekraczał 42 miesiące. Jak na taki nowotwór, jakim jest rak trzustki, to niemało.

Dr Leszek Kraj:

Mieliśmy wyjątkową okazję, że w ramach darowizny otrzymaliśmy nab-paklitaksel dla 15 pacjentów. Jeden z chorych stosował go ponad rok – mediana przeżycia u niego jest ponad dwuletnia przy akceptowalnych toksycznościach. Trzeba pamiętać o toksycznościach: obserwujemy więcej przypadków neutropenii, epizodów zmęczenia, nudności, wymiotów, utraty włosów, jednak mamy dowody, że leczenie jest skuteczne.

Prowadząc tych pacjentów nie mamy grupy kontrolnej, możemy tylko bazować na naszym doświadczeniu. Widzimy, że gdyby ci pacjenci dostawali gemcytabinę w monoterapii, to efekty ich leczenia nie byłyby tak spektakularne. Ponieważ możliwości terapii w raku trzustki są tak skromne, dlatego każdy nowy lek jest przez nas wyczekiwany.

Red. Waldemar Wierzba:

Panie doktorze, bazując na pana doświadczeniu jako szefa Polskiej Unii Onkologii: czy może pan podpowiedzieć, co można by było zrobić dla pacjentów rakiem trzustki?

Dr Janusz Meder:

Rzeczywiście, w raku trzustki mamy trudną sytuację. Pracuję już 44 lata i jeśli chodzi o leczenie raka trzustki, to niewiele się ono zmieniło. Choć jak widać są pierwsze nowe leki, które przynajmniej u części chorych mogą wydłużać przeżycia. Myślę, że najważniejsze jest uporządkowanie leczenia, do czego zmierza obecna ekipa Ministerstwa Zdrowia, stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, które zwiększają szansę na powodzenie terapii. Pacjenci, którzy żyją dzięki nowoczesnym terapiom pokazują, że warto walczyć o każdego chorego. Dla kogoś będzie to przedłużenie życia o 2-4 miesiące, dla innych nawet o lata – tego nie da się wcześniej przewidzieć. Myślę, że badania pójdą w takim kierunku, że będzie można ustalić bardziej precyzyjnie grupę chorych, u których tego typu leczenie z dużym prawdopodobieństwem przyniesie większy efekt.

Jest nadzieja, że nowa ekipa ministerialna dokona zmian w onkologii, powstaną ośrodki referencyjne, dedykowane tego typu nowotworom. Nadzieją jest też rozwój nauki. Wielu pacjentów, którym przedłuża się życie, doczekuje następnej metody leczenia. Nie wiemy, co będzie nawet za kilka miesięcy, jest ponad 250 różnych cząstek w badaniach przedklinicznych. Tą nadzieją żyją też chorzy, że mogą doczekać następnej metody, która nawet jeśli ich nie wyleczy, to przedłuży im życie o kolejny okres.

Prof. Maciej Krzakowski:

Chciałbym podkreślić dwie ważne sprawy. Po pierwsze – nowotwór trzustki występuje stosunkowo rzadko, dlatego chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wysoko kwalifikowanych – mówi się o centrach doskonałości – czyli w takich, które skupiają specjalistów posiadających odpowiednie kompetencje. W Polsce wielu chorych traci szanse poprzez to, że zaczyna się ich leczenie nie tam, gdzie trzeba, czyli nie rozważa się strategii postępowania zespołowo w grupie specjalistów. Chorzy z miejscowo zawansowanym nowotworem dostają chemioterapię, choć mogliby być kandydatami do leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania.

Po drugie – jest zakodowany nihilizm w postrzeganiu raka trzustki, który wiąże rozpoznanie raka trzustki z fatalnym rokowaniem. Taki sposób myślenia należy zmienić, jeżeli chcemy poprawić wyniki leczenia w raku trzustki. Zajmuję się od lat rakiem płuca, który też nie ma szczególnie korzystnego rokowania, jednak pamiętam czasy, gdy mówiono o nim tak jak dziś o raku trzustki.

Red. Iwona Schymalla:

Z tego, co wiem, nab-paklitakseljest stosowany w 18 krajach UE, ale tylko w Polsce agencja oceny technologii medycznych wydała o nim opinię negatywną. Druga rzecz: zwykle nowoczesne terapie onkologiczne są bardzo drogie. Ale akurat ta nie należy do najdroższych, bo jej miesięczny koszt to około 8 tys. zł.

Dr Leszek Borkowski:

Walczymy o to, by nab-paklitaksel wszedł do programu lekowego, ponieważ w 18 krajach jest uznawany za standard leczenia. Możemy powiedzieć: „wszędzie”. Nie, nie wszędzie: w Gambii, Senegalu nim nie leczą. W Polsce też nie. Przepraszam za mój sarkazm, jestem nie tylko farmakologiem klinicznym, ale też pacjentem onkologicznym i mam kontakt z innymi pacjentami. Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku o nazwie nab-paklitaksel. Ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być.

Po drugie – pieniądze: zwykle, jak mówimy o lekach onkologicznych, to mówimy o dużych pieniądzach. Tu nie są tak ogromne: miesięczna kuracja to 8 tys. zł, a jedno posiedzenie AOTMiT kosztuje około 30 tys. zł. Kolejna rzecz: w przypadku tego leku mówimy o garstce pacjentów: może 200-300. To nie są ogromne pieniądze dla systemu Zasada jest prosta: jeśli nie mamy czym leczyć, to nie leczymy. Ale jeśli mamy produkty lecznicze, to staramy się je podać pacjentom, którzy osiągną największe korzyści z ich stosowania. Jeśli mówimy o zastosowaniu nab-paklitakselu z gencytaminą, to widzimy, ze przeżywalność chorych rośnie.

Ten lek to ciekawa cząsteczka, bo czynnikiem atakującym jest paklitaksel, który jest jakby „zapakowany” w albuminę. Bardzo szybko wędruje on w organizmie dzięki receptorom GP60 – to receptory charakterystyczne dla albuminy – a potem „zaczepia się” na białku SPARC, które towarzyszy występowaniu komórek nowotworu trzustki. W chemioterapii jest ważne, by lek, który pacjent dostaje, szybko i sprawnie dotarł do komórki nowotworowej, bo wtedy nie rujnuje w tak straszny sposób zdrowia pacjenta, a efektywność leczenia jest dużo większa.

Dr Janusz Meder:

Jeszcze jedna ważna sprawa: nie może być tak, że polski pacjent jest pozbawiony terapii wysoko kosztowych. Powinniśmy mieć możliwość decydowania o tym, że gdy zachorujemy, to będziemy mieć dostęp do nowych leków. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie Funduszu Walki z Rakiem, w którym byłyby zgromadzone pieniądze z ubezpieczeń komplementarnych, równoległych. Wiele ankiet pokazało, że ludzie chcieliby zapłacić dodatkową składkę zdrowotną na swoje zdrowie i na dodatkowe ubezpieczenia komplementarne. Wiele wskazuje na to, że będzie można z tego sfinansować terapie także dla osób najbiedniejszych.

Red. Paweł Kruś:

Wracając do raka trzustki: dla ilu pacjentów w Polsce byłaby przeznaczona ta nowa terapia?

Prof. Maciej Krzakowski:

Sądzę, że to byłoby około 300 chorych. Ten lek nie byłby dla wszystkich: jest miejsce dla schematu FOLFIRINOX w ramach przedoperacyjnej chemioterapii, ponieważ uzyskanie zmniejszenia nowotworu (bardziej prawdopodobne po zastosowaniu schematu FOLFIRINOX) może umożliwić przeprowadzenie doszczętnej operacji. Jednak dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki z gorszym stanie ogólnym w tej chwili schemat z nab-paklitakselem jest najbardziej optymalnym sposobem leczenia.