Debata Świata Lekarza: Zwiększenie roli lekarza rodzinnego w skutecznym leczeniu cukrzycy typu 2

Debata Świata Lekarza: Zwiększenie roli lekarza rodzinnego w skutecznym leczeniu cukrzycy typu 2

W listopadzie 2016 r. diabetolodzy i lekarze rodzinni podpisali porozumienie dotyczące współpracy w leczeniu cukrzycy. Pod czyją opieką powinien znajdować się chory na cukrzycę typu 2? Dlaczego lekarze, zwłaszcza rodzinni i interniści, zwlekają z wprowadzeniem insuliny i jakie warunki muszą być spełnione, by ułatwić lekarzom pierwszego kontaktu wprowadzenie insulinoterapii u chorych na cukrzycę typu 2 – o głos w dyskusji na ten temat poprosiliśmy:

Ministra Zdrowia Konstantego Radziwiłła, Prof. Krzysztofa Strojka, krajowego konsultanta ds. diabetologii, kierownika Oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu,Prof. Macieja Małeckiego, prezesa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, kierownika Kliniki Chorób Metabolicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Dr. hab. Pawła Piątkiewicza, kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego WUM,Dr. Michała Sutkowskiego, specjalistę medycyny rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Annę Śliwińską, prezesa Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.Ze strony Świata Lekarza dyskusję prowadzili: dr n med. Waldemar Wierzba oraz red. Katarzyna Pinkosz.

Dr Waldemar Wierzba:

Cukrzyca typu 2 w Polsce i na świecie jest uznawana za epidemię, liczba zachorowań wciąż rośnie. Choroba rozwija się powoli, a jej objawów często nie widać przez wiele lat. Jaka jest rola i miejsce lekarza rodzinnego w prowadzeniu chorego na cukrzycę?

min_radziwill_150Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł:

Cukrzyca to specyficzna choroba, często przez wiele lat nie daje żadnych objawów, w wielu przypadkach wykrywa się ją dopiero, gdy pojawiają się powikłania. Zachorowań jest tak wiele, że często używa się określenia „epidemia cukrzycy”. Dlatego bardzo mnie cieszy inicjatywa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce podpisania porozumienia dotyczącego współdziałania w leczeniu chorych na cukrzycę. Te grupy lekarzy mają ogromną rolę do odegrania w wykrywaniu i leczeniu cukrzycy. Dla większości pacjentów – także pacjentów z cukrzycą – lekarzem prowadzącym, sprawującym opiekę i koordynującym leczenie, powinien być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Powinien to być wszechstronnie wykształcony, kompetentny lekarz, najlepiej ze specjalizacją z medycyny rodzinnej, który będzie m.in. podejmował decyzję, kiedy jest potrzebna konsultacja albo leczenie przez lekarza diabetologa, szczególnie w przypadku cukrzycy powikłanej czy nietypowej. Współpraca pomiędzy diabetologami a lekarzami POZ jest bardzo ważna zwłaszcza dla kształcenia lekarzy rodzinnych, jeśli chodzi o opiekę nad pacjentami z cukrzycą.

prof_malecki2_150Prof. Maciej Małecki:

Nie ma dobrego leczenia cukrzycy, szczególnie cukrzycy typu 2, bez udziału POZ – lekarza rodzinnego i internisty. W Polsce jest około 2,5 mln osób z rozpoznaną cukrzycą, większość z nich to pacjenci z cukrzycą typu 2. Mamy ok. 1100 specjalistów diabetologów. Nie byłoby możliwe sprawowanie opieki nad wszystkimi chorymi na cukrzycę wyłącznie przez specjalistów. I nie ma też takiej potrzeby.
Zadania w systemie opieki zdrowotnej nad pacjentami z cukrzycą są jasno sprecyzowane. Lekarze rodzinni powinni dbać o promocję zdrowego stylu życia, profilaktykę cukrzycy, prowadzić badania przesiewowe, inicjować wprowadzanie leków doustnych i intensyfikować nimi leczenie, inicjować insulinoterapię w cukrzycy typu 2, kierować chorych co roku na kontrolę specjalistyczną. Natomiast do zadań opieki specjalistycznej można zaliczyć: weryfikowanie efektów leczenia i ustalenie postępowania u chorych prowadzonych w POZ, opieka nad pacjentami z cukrzycą typu 2 leczonymi bardziej zaawansowanymi modelami insulinoterapii oraz pacjentów z przewlekłymi powikłaniami, prowadzenie kobiet w ciąży z cukrzycą, terapia pacjentów z cukrzycą typu 1, diagnostyka schorzeń współistniejących.

wierzba-150Dr Waldemar Wierzba:

Niedawno zostało podpisane porozumienie w Ministerstwie Zdrowia pomiędzy diabetologami a lekarzami rodzinnymi. Zgodnie z tym porozumieniem, w jakim kierunku będzie zdążała reforma kompetencji lekarzy rodzinnych, jeśli chodzi o diabetologię?
Dr Michał Sutkowski: 14 listopada 2016 r. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce podpisało porozumienie z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, które sankcjonuje i zacieśnia współpracę między środowiskiem diabetologów i lekarzy rodzinnych. Cukrzycę typu drugiego zawsze będą leczyć diabetolog, lekarz rodzinny i internista. Skala zjawiska jest tak duża: cukrzycy, zespołu prebiabetes (czyli stanu przedcukrzycowego), cukrzycy nierozpoznanej, że potrzebne są wszystkie ręce na pokładzie.
Pacjenci zwykle są kierowani do diabetologa, gdy jest potrzeba wdrożenia insulinoterapii. Czy jest to konieczne wcześniej, czy później – o tym powinny decydować preferencje pacjenta i stopień wyrównania cukrzycy. Ta choroba jest interdyscyplinarna: kardiolog, nefrolog, okulista, chirurg naczyniowy, neurolog, pielęgniarka diabetologiczna – wszyscy oni mogą przyczynić się do poprawy jakości życia chorego.

Prof. Maciej Małecki: Po to, by system opieki nad pacjentami z cukrzycą mógł funkcjonować prawidłowo, potrzebny jest dialog i konsensus pomiędzy lekarzami rodzinnymi i specjalistami z zakresu diabetologii, a także współpraca przy tworzeniu wytycznych, edukacja podyplomowa organizowana przez obydwa środowiska lekarskie. Niezwykle ważne jest, by to porozumienie pomiędzy diabetologami a lekarzami rodzinnym wypełnić treścią: organizować wspólne szkolenia, konferencje, w trakcie których diabetolodzy będą edukować środowisko lekarzy rodzinnych w zakresie wytycznych dotyczących prewencji i diagnostyki cukrzycy, prewencji i diagnostyki powikłań, nowoczesnych metod terapeutycznych. Są już pierwsze ustalenia dotyczące współpracy między środowiskiem lekarzy rodzinnych a diabetologami. W roku 2017 będziemy organizować wspólne sesje w trakcie konferencji i kongresów Kolegium Medycyny Rodzinnej oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak jest lepiej z punktu widzenia chorego na cukrzycę typu 2– gdy pozostaje pod opieką lekarza rodzinnego czy diabetologa?

sliwinska_anna150Anna Śliwińska:

Pacjent wolałby być leczony przez specjalistę, ponieważ trudno oczekiwać, żeby lekarz rodzinny znał się równie dobrze na każdej chorobie tak jak specjalista. Dlatego na pewno wielu pacjentów chciałoby mieć możliwość częstszego odwiedzania diabetologa. Jednak praktyka jest taka, że większość chorych z cukrzycą typu 2 jest leczona w POZ. Lekarz rodzinny jest znacznie bardziej dostępny dla chorego.
Jeśli chodzi o jakość leczenia cukrzycy w POZ, to wiele zależy od lekarza. Niektórzy są fantastyczni, znakomicie prowadzą chorych. Często jednak lekarze POZ obawiają się wprowadzania zasadniczych modyfikacji do terapii, a przede wszystkim wprowadzenia insuliny. Boją się podejmowania takich decyzji. Decyzja o wprowadzaniu insuliny wymaga przygotowania pacjenta: trzeba określić rodzaj i dawkę insuliny, wyedukować chorego, jak ją stosować. Są pacjenci, którzy razem z lekarzami odsuwają o lata przejście na insulinę. Powodem są m.in. rozpowszechnione mity, że jak długo to możliwe, najlepiej być na tabletkach, a na insulinę trzeba przechodzić jak najpóźniej, bo oznacza to już bardzo zaawansowany stan choroby.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Przejście na insulinę to trudny moment dla pacjenta?

Anna Śliwińska:

Zwykle bardzo trudny, pacjenci starają się jak najbardziej go odsunąć. Wiadomo, że insulinoterapia wymaga pewnych modyfikacji diety i zachowania. Wiele osób ma bariery psychiczne, uważa, że nie będzie w stanie się ukłuć. Jednak odsuwanie przez lata insulinoterapii może prowadzić do poważnych powikłań. Insulina często jest włączana za późno, gdy już są widoczne powikłania cukrzycy. Pacjenci czasem mówią: „Babcia miała włączoną insulinę i krótko potem zmarła”. Ale zmarła nie dlatego że dostała insulinę, tylko dlatego, że otrzymała ją już na tak zaawansowanym etapie choroby, że nic nie dało się zmienić. Bardzo często spotykam chorych, którzy są na lekach doustnych mimo że mają już bardzo źle wyrównaną cukrzycę. Tabletki już na nich nie działają.

Dr Waldemar Wierzba:

Lekarz rodzinny może wdrażać insulinoterapię, czy powinno to pozostać w gestii specjalisty diabetologa?

strojek_150Prof. Krzysztof Strojek:

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, lekarz rodzinny powinien prowadzić chorych na cukrzycę typu 2 leczonych lekami doustnymi, a raz do roku kierować pacjentów na badania kontrolne oraz do diabetologa, w celu weryfikacji efektów leczenia i ustalenia dalszego postępowania. Jeśli lekarz rodzinny czuje się na siłach, może również u pacjenta z cukrzycą typu 2 inicjować insulinoterapię. W zaleceniach przygotowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z udziałem Kolegium Lekarzy Rodzinnych jest podany schemat postępowania wdrażania insulinoterapii.
Jest jednak problem logistyczny: przestawienie chorego z leków doustnych na insulinę nie polega po prostu na wpisaniu do dzienniczka pacjenta ilości jednostek insuliny i sposobu jej wstrzyknięcia. Trzeba go nauczyć obsługi pióra insulinowego, techniki wstrzykiwania insuliny, monitorowania glikemii. Jest to proces dość skomplikowany, specjaliści mają na to czas, mają też zaplecze w postaci pielęgniarek diabetologicznych i dietetyków. Tak dobrze wyszkolonych pielęgniarek nie ma w gabinetach POZ. Lekarz rodzinny, jeśli ma tylko 10 minut na pacjenta, to będzie miał problem, by przekazać mu wszystkie zalecenia. Poza tym edukację pacjenta trzeba powtarzać, ponieważ po wyjściu z gabinetu lekarza pacjent pamięta zaledwie ok. 40 proc. usłyszanych informacji.
Tak więc wdrażanie insulinoterapii wiąże się z pewnym problemem logistycznym. Jeśli jednak lekarz rodzinny potrafi go rozwiązać, to nic nie stoi na przeszkodzie, by wdrażał terapię insuliną. Musi tylko pamiętać, że zastosowanie insuliny w pierwszej, inicjującej dawce, nigdy nie daje pełnego wyrównania cukrzycy. Ta dawka musi być stopniowo zwiększana i dopasowana do potrzeb pacjenta.

Prof. Maciej Małecki:

Rozpoczynanie insulinoterapii przez lekarzy rodzinnych nie jest niczym nowym. Od dawna były już takie zalecenia PTD i wytycznych postępowania w cukrzycy innych towarzystw diabetologicznych. Zalecane było inicjowanie insulinoterapii przez lekarzy rodzinnych za pomocą jednego wstrzyknięcia insuliny bazalnej. To bezpieczny i prosty model terapeutyczny, dlatego może – a nawet powinien – być inicjowany w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, na przykład w gabinetach lekarzy rodzinnych.
W Polsce niemal 1 mln osób jest leczonych za pomocą insuliny. Nie jest organizacyjnie możliwe, by wszyscy ci pacjenci osoby byli leczeni w gabinetach specjalistycznych. Dlatego insulinoterapia może – i powinna – być inicjowana w warunkach POZ.
Dr Michał Sutkowski: Praktycznie lekarz rodzinny prowadzi pacjentów z cukrzycą typu 2, także będących na insulinie, współpracując w tym zakresie z diabetologiem. Opieka diabetologiczna sprawowana raz na pół roku, raz na kwartał nie będzie w pełni gwarantowała wyrównania cukrzycy w przypadkach infekcji, operacji. Dlatego też konieczne jest stałe monitorowanie pacjenta przez lekarza rodzinnego.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy lekarz rodzinny ma czas, by uczyć chorego terapii insuliną?

sutkowski_michal_150Dr Michał Sutkowski:

Jednym z największych problemów lekarza w POZ jest zbyt mała ilość czasu dla pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi. Mimo to staramy się osoby ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą na trzech-czterech pierwszych wizytach łącznie z całym zespołem wyedukować chorego. Nie jest to oczywiście łatwe, wymaga zaangażowania, cierpliwości, skrupulatności, ale jeśli chory jest otwarty na współpracę z lekarzem, efekty tych działań mogą być dobre.

pinkosz_150Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wielu lekarzy rodzinnych ma odwagę wprowadzać insulinoterapię?

Prof. Maciej Małecki:

Nie ma statystyk, jednak na pewno jest to mniej niż powinno. A przecież nie jest to działanie, którego lekarz rodzinny powinien się obawiać. Insulinoterapia preparatem bazalnym to prosty model i wiem, że wielu lekarzy rodzinnych inicjuje tego rodzaju terapię. Bardzo dobrze, gdyż odsyłanie chorych potrzebujących jednego wstrzyknięcia insuliny do specjalisty odwlekałoby wdrożenie insulinoterapii i spowodowałoby jeszcze większe wydłużenie kolejek do specjalistów.

Prof. Krzysztof Strojek:

Wszystko zależy od wiedzy i doświadczenia lekarzy POZ. Diabetolog ma doświadczenie, gdyż codziennie przyjmuje kilkudziesięciu chorych na cukrzycę, a w pewnej grupie wdraża insulinę. Jeśli lekarz rodzinny widzi chorego na cukrzycę wymagającego insulinoterapii raz na tydzień, to oczywiście nie będzie miał takiego doświadczenia. Dlatego chcemy, w ramach podpisanego porozumienia z Kolegium Lekarzy Rodzinnych, szkolić lekarzy rodzinnych. Jeśli będą mieć wiedzę, to na pewno mogą wdrażać stosowanie insuliny, zwłaszcza że dobrze znają pacjentów. My przewidujemy takie szkolenia, natomiast problemem jest to, czy wszyscy lekarze rodzinni będą chcieć się szkolić. Niestety z przykrością muszę powiedzieć, że nie wszyscy lekarze rodzinni chcą się szkolić.

Dr Waldemar Wierzba:

Lekarze rodzinni zbyt późno decydują się, żeby zaproponować insulinoterapię. Co można zrobić, by to się zmieniło?

Dr hab. n. med. Paweł Piątkiewicz:

Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii może oznaczać długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań – uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy.

Dr Michał Sutkowski:

Odwlekanie insulinoterapii następuje – co chcę mocno podkreślić – głównie z powodu obaw samego pacjenta, rzadziej choć czasem też lekarza. Potrzebna zatem jest spokojna edukacja głównie chorych oraz insuliny, które łatwo dostępne nie będą w tak dużym stopniu tworzyły zjawiska hipoglikemii. To właśnie hipoglikemia, jej powikłania i konsekwencje oraz strach przed „kłuciem się” leży u podstaw tych obaw. Ważna jest więc po pierwsze, edukacja lekarzy rodzinnych i pacjentów. A po drugie: lekarze rodzinni powinni móc wypisywać refundowane leki doustne i te preparaty insulin, które zmniejszają ryzyko hipoglikemii.

Prof. Maciej Małecki:

Opóźnienie insulinoterapii nie jest problemem tylko polskim. Tak dzieje się na całym świecie. Walka z inercją terapeutyczną w zakresie inicjacji terapii insuliną jest problemem globalnym. Trzeba o tym otwarcie mówić.
Jeśli chodzi o inicjację insulinoterapii w warunkach gabinetów lekarzy rodzinnych, to wydaje się ona tym prostsza, że na rynku są coraz bardziej dostępne nowe, coraz bezpieczniejsze insuliny, tzw. insuliny analogowe długodziałające. Ich cechą jest to, że powodują one mniejsze ryzyko hipoglikemii niż stosowane tradycyjnie insuliny ludzkie. Dzięki nim można osiągnąć poprawę wyrównania poziomu glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 przy mniejszym ryzyku hipoglikemii niż przy stosowaniu insulin ludzkich. Wchodzą coraz tańsze insuliny tej kategorii, także insuliny biosymilarne. Są one dostępne dla rosnącej grupy pacjentów, nawet tych bardziej zaawansowanych wiekowo. Tym bardziej, że znalazły się na liście bezpłatnych leków 75 plus. Mogą je zlecać lekarze rodzinni.
Jest coraz więcej leków w diabetologii, można je łączyć w kombinacje terapeutyczne. W takich zestawach dla konkretnego pacjenta mogą się znaleźć stosowane od dawna leki doustne, jak metformina, oraz nowe leki, jak inkretyny, flozyny. Takie modele terapeutyczne mogą być samodzielnie zalecone, także przez lekarza rodzinnego. Warto stosować kombinacje różnych leków. Jeśli jednak cukrzycy nie daje się wyrównać lekami doustnymi, konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii. Ważne jest wtedy, by wybierać najbezpieczniejszy, najprostszy i skuteczny model insulinoterapii. Należy minimalizować ryzyko niedocukrzeń.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jakie są różnice pomiędzy insulinami i jak rodzaj cukrzycy wpływa na możliwość pojawienia się hipoinsulinemii?

piatkiewicz_150Dr hab. n. med. Paweł Piątkiewicz:

Insulina ludzka jest insuliną o budowie cząsteczki identyczną z insuliną, jaką produkuje ludzka trzustka. Jest uzyskiwana dzięki inżynierii genetycznej. Insuliny ludzkie są w różnych postaciach m.in.: długodziałające, krótkodziałające. Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny – są to insuliny identyczne z ludzkimi, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty. Pierwszy – żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działanie insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadził do wprowadzenia tzw. analogów długodziałających, które mają za zadanie stymulować podstawowe działanie insuliny: podaje się jedno wstrzyknięcie na dobę i ono utrzymuje poziom insulinemii przez całą dobę. Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest wyrównanie cukrzycy, bez istotnej groźby hipoglikemii…

Dr Waldemar Wierzba:

A jak diabetolodzy oceniają całość poziomu opieki nad chorymi na cukrzycę w Polsce?

Prof. Maciej Małecki:

W Polsce dopracowaliśmy się dobrego systemu opieki nad chorymi z cukrzycą, z jasno sprecyzowanym podziałem kompetencji lekarzy rodzinnych i specjalistów. Jednak z niepokojem odnotowaliśmy niedawno opinie zespołu ekspertów ds. specjalizacji w medycynie, który rekomendował przesunięcie diabetologii do tzw. podspecjalizacji i warunkując jej uzyskanie wcześniejszym pełnym szkoleniem z interny, którą to specjalizacja zanika, bo wybiera ją z roku na rok coraz mniejsza liczba młodych lekarzy. Mogłoby to spowodować całkowite obumarcie specjalizacji z diabetologii i demontaż całego systemu specjalistycznej opieki nad pacjentami z cukrzycą. Cieszę się, że Ministerstwo Zdrowia wyraźnie odcięło się od tego pomysłu, także jasnymi, publicznymi wypowiedziami Pana Wiceministra Jarosława Pinkasa. Trzymamy Pana Ministra za słowo, że diabetologia pozostanie specjalizacją podstawową.

Sponsorem debaty magazynu „Świat Lekarza” jest firma Eli Lilly
eli_lilly_and_company-svg