Dlaczego chorzy nie korzystają z insulin długodziałających

Dlaczego chorzy nie korzystają z insulin długodziałających

Tak mocne sformułowania podczas debat społecznych w „Świecie Lekarza” jeszcze nie padały. W gronie ekspertów i stowarzyszeń pacjenckich rozwialiśmy o cukrzycy typu 2, która przez ostatnie lata była przez decydentów chorobą zaniedbaną. Leki stosowane na świecie już od wielu lat w Polsce są nierefundowane. Brakuje edukacji i skoordynowanej opieki diabetologicznej.

– Cukrzyca nie jest jedną chorobą, to grupa chorób, która ma wspólny mianownik: trwale, przewlekle podniesiony poziom glukozy we krwi. Powodem jest albo zbyt mała ilość insuliny, albo to, że insulina działa za słabo. A najczęściej i jedno i drugie: tak zwykle jest w cukrzycy typu 2 – powiedział prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, otwierając debatę „Świata Lekarza” na temat cukrzycy.

Zobacz filmową relację i poznaj na czym polega „Nowoczesne leczenie cukrzycy”.

Epidemia cukrzycy w Polsce i na świecie

Jeśli poziom cukru we krwi jest przez długi czas mocno podwyższony, powoduje uszkodzenie ważnych do życia narządów i ich funkcji. Może dojść do niewydolności nerek, utraty wzroku, pogorszenia krążenia mózgowego, wieńcowego, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, neuropatii cukrzycowej, która prowadzi do zespołu stopy cukrzycowej.

Obecnie na świecie na cukrzycę choruje prawie 400 mln osób, a według prognoz – w ciągu 25 lat przybędzie kolejnych 200 mln osób. 80 proc. chorych cierpi na cukrzycę typu 2. Powoduje to, że w wielu krajach ta choroba jest ogromnym problemem medycznym i społecznym. Dokładna liczba chorych w Polsce nie jest znana, gdyż nie ma rejestrów chorych. Z danych NFZ wynika, że insulinę, doustne leki przeciwcukrzycowe, paski do badania cukru wykupuje prawie 2, 5 mln osób. Dodatkowo kilkaset tysięcy osób nie wie, że choruje.

– Nawet 7-10 lat mogą funkcjonować z cukrzycą typu 2, nie będąc tego świadomym, bo objawy nie są początkowo zauważalne. Wciąż zdarza się, że cukrzyca jest diagnozowana dopiero, gdy chory zostanie przyjęty na oddział kardiologiczny z powodu zawału albo na oddział neurologiczny z udarem – mówił prof. Małecki.

Są dwa mechanizmy, które doprowadzają do pojawienia się choroby. Pierwszy to upośledzone wydzielanie insuliny, drugi – insulinooporność, czyli nieprawidłowe działanie insuliny w tkankach. Dlatego są dwie podstawowe metody leczenia: pierwsza to zwiększenie wydzielania insuliny, druga to poprawienie wrażliwości na jej działanie w tkankach. Od niedawna jest też trzeci sposób leczenia – zwiększenie wydalania glukozy z moczem.

Nadzieja nr 1: inkretyny

Cukrzyca musi być leczona. Obniżenie poziomu glukozy zmniejsza liczbę powikłań: retinopatii, nefropatii, zawału mięśnia sercowego. Pierwszym lekiem, który dostaje chory, jest zwykle metformina. Zazwyczaj po pewnym czasie konieczne jest dodanie do niej drugiego leku. W Polsce są to głównie pochodne sulfonylomocznika. W innych krajach już od dawna stosuje się nowocześniejsze leki: tzw. inkretynowe. W przeciwieństwie do starszych alternatyw leki inkretynowe nie powodują niedocukrzeń (hipoglikemii).

Częste hipoglikemie prowadzą do pogorszenia jakości życia, spadku funkcji poznawczych, wypadków, urazów. Ciężka hipoglikemia może nawet skończyć się zgonem. Dlatego eksperci podkreślają, że chcieliby leczyć pacjentów lekami, które nie powodują hipoglikemii.

– Chcemy leczyć tak, by pacjenci za 20-30 lat nie mieli przewlekłych powikłań i by nie umarli przedwcześnie, a jakość ich życia była odpowiednia do wieku – mówił podczas debaty prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Chcielibyśmy dysponować lekami, które nie tylko obniżą poziom glukozy, ale też będą normalizować masę ciała i nie będą stwarzać ryzyka niedocukrzeń. Tak działają leki inkretynowe – podkreślał prof. Małecki.

Podstawowym hormonem inkretynowym jest GLP-1, który stymuluje wydzielanie insuliny, hamuje apetyt, opóźnia opróżnianie żołądka. Leki inkretynowe zwiększają aktywność inkretyn w organizmie człowieka. Niektóre z leków mają formę tabletek, inne są podawane we wstrzyknięciach. Działają tak jak naturalny hormon: zwiększają wydzielanie insuliny, hamują apetyt, opóźniają opróżnianie żołądkowe.

– Leki inkretynowe mają 3 ważne cechy. Po pierwsze: obniżają poziom glukozy, po drugie – powodują normalizację masy ciała lub nawet jej obniżenie. Po trzecie – nie powodują wzrostu ryzyka niedocukrzeń (hipoglikemii) – podkreślał prof. Małecki. – Inkretyny w zastrzykach redukują poziom glukozy i zmniejszają masę ciała, co chcielibyśmy osiągnąć w leczeniu cukrzycy typu 2. Ten cel trudno nam osiągnąć w Polsce, bo te leki nie są w żaden sposób refundowane.

Zdaniem ekspertów, analogi GLP-1 powinny być szczególnie stosowane u chorych, którzy mają znacznie podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej, są otyli, mają wysokie ryzyko hipoglikemii. To leki bezpiecznie kardiologicznie.

Brak refundacji w Polsce

Chociaż pierwsze leki inkretynowe pojawiły się już 10 lat temu, w Polsce jak do te pory żaden lek z tej grupy nie jest refundowany, mimo że badania pokazują, że leki te nie tylko obniżają poziom glukozy, ale teżre dukują ryzyko hipoglikemii, kontrolują masę ciała, są bezpieczne kardiologiczne. – W Niemczech i Skandynawii już właściwie wyparły pochodne sulfonylomocznika. Dzięki lekom inkretynowym zmniejszyła się liczba hospitalizacji, ponieważ te leki nie powodują niedocukrzeń – przekonywał prof. Czupryniak.

Polska jest jedynym krajem w UE, który w żaden sposób nie refunduje inkretyn.

–Trudno mi przyjąć rozumowanie, że tylko nasi decydenci mają rację, nie refundując tych leków, a cała Unia Europejska, cały cywilizowany świat się myli. Obecna sytuacja wydaj się dyskryminować polskich pacjentów – mówił prof. Małecki.

Prof. Czupryniak podkreślał, że przez ostatnie lata, kiedy Ministerstwem Zdrowia kierowali ministrowie-pediatrzy, wiele zrobiono dla cukrzycy typu 1, która najczęściej dotyka dzieci. – To bardzo dobrze, jednak nie można zapominać o cukrzycy typu 2. Często o chorym myśli się tak: jadł słodkie, zrobił się gruby, dostał cukrzycy i… dobrze mu tak. Nie zapomnę wymiany zdań z niedawnym wiceministrem zdrowia, pediatrą, , który mówił, że ministerstwo będzie promować picie wody z kranu, a wszyscy powinni się ruszać, a wtedy cukrzyca przestanie być problemem – opowiadał prof. Czupryniak. – Nie chodzi o to, że ktoś jest za gruby, bo dużo jadł. To są skomplikowane zaburzenia w mózgu dotyczące regulacji działania ośrodków łaknienia i głodu, z którymi pacjent naprawdę nie może wiele zrobić.

Nadzieja nr 2: flozyny

Na przełomie 2008/9 roku FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) zażądała, by firmy produkujące leki przeciwcukrzycowe badały ich bezpieczeństwo pod względem kardiologicznym. Obecnie każda firma, która wchodzi z nowym lekiem przeciw cukrzycy, musi wykonać takie badania. Wykazały one, że leki inkretynowe są bezpieczne kardiologicznie. Nie zwiększają też ryzyka ostrych i przewlekłych zapaleń trzustki, a także nowotworów. Dodatkowym atutem jest to, że u pacjentów, którzy je stosują, opóźnia się konieczność podawania insuliny.

Sensacyjne wyniki badań pojawiły się pod koniec 2015 roku: dotyczyły nowego leku: empagliflozyny. Okazało się, że chorzy, którzy dostawali empagliflozynę, mieli 38 proc. redukcjęliczby zgonów z przyczyn kardiologicznych. Spadła też śmiertelność całkowita.

Empagliflozyna to lek z grupy gliflozyn. Ta grupa leków działa inaczej niż leki inkretynowe: wywołuje cukromocz, dzięki czemu poziom cukru we krwi spada.

To przełomowe badanie: po raz pierwszy pojawił się lek, który znacząco zmniejszył ryzyko zgonów. Czekamy na wyniki kolejnych badań dotyczących leków z tej grupy. Jeśli wykażą podobny efekt, to będziemy zapewne zmieniać zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego – podkreślał podczas debaty prof. Czupryniak.

Problem z insulinami

Cukrzyca jest chorobą postępującą. Żeby dobrze kontrolować poziom cukru konieczne jest dodawanie do terapii kolejnych leków. Jednak nawet, jeśli choroba jest dobrze leczona, zwykle po 7-8 latach większość pacjentów musi przejść na insulinę. Chorzy zwykle trudno akceptują tę zmianę, choć rynek insulin bardzo się zmienia: nowe preparaty są coraz bezpieczniejsze i wygodniejsze w stosowaniu.

Pierwszym przełomem było pojawienie się insulin ludzkich, drugim: insulin analogowych, które powodują lepsze wyrównanie cukrzycy i rzadziej wywołują hipoglikemie.

– W Niemczech, Włoszech, Francji, Wielkiej Brytanii analogi długo działające są podstawą insulinoterapii. W Polsce wciąż głównie stosujemy insuliny ludzkie – opowiadał prof. Grzegorz Dzida, konsultant w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego. Daleko nam nawet do takich krajów jak Węgry, Czechy Rumunia.

– Stosowanie analogów długo działających wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii ciężkich czy hipoglikemii nocnych – podkreślił prof. Dzida.

W Polsce analogi długodziałające są refundowane tylko dla chorych z cukrzycą typu 1, cukrzycą ciężarnych, a w przypadku cukrzycy typu 2 – po półrocznym braku wyrównania cukrzycy za pomocą insulin ludzkich. Jednak nie wszyscy chorzy, którzy kwalifikują się do refundacji insulin analogowych, decydują się na leczenie nimi. Powodem jest cena: preparaty są refundowane z odpłatnością 30 proc. dla pacjenta. – To koszt 50-60 zł za 1500 jednostek insuliny, co stanowi barierę dla dużej grupy chorych – mówił prof. Dzida. –W polskiej diabetologii, jeśli chodzi o insuliny, to jeździmy polonezem, choć dawno są lepsze i bezpieczniejsze samochody. Gdy w latach 1991/1992 wchodziły insuliny ludzkie, były drogie, ale w tej nędzy z biedą, jaka wtedy była w Polsce, system ochrony zdrowia zapewniał naszym pacjentom najnowocześniejsze leczenie. Teraz tak nie jest.

Konieczna edukacja

Eksperci obecni podczas debaty podkreślali też konieczność edukacji: to filar dobrego leczenia.

– Chory na cukrzycę zamyka drzwi gabinetu lekarskiego i pozostaje sam, musi sam radzić sobie z chorobą. Dlatego powinien być dobrze wyedukowany, wiedzieć, co wolno mu jeść, jak stosować leki. To szczególnie ważne na początku choroby, a potem, gdy zaczyna brać insulinę. Wszystkiego musi uczyć się od nowa – mówiła Elżbieta Gnas z Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

PSD w wielu miejscach Polski prowadzi szkoły dla chorych na cukrzycę. To doskonała forma dotarcia z wiedzą zwłaszcza do osób, które dopiero zachorowały. Niestety, brakuje pieniędzy na funkcjonowanie szkół, brakuje też edukatorów.

– Edukacja od 30-40 lat jest określana jako terapia. Musimy ją stawiać obok nowoczesnych terapii – podkreślała Alicja Szewczyk, przewodnicząca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. – Nasze stowarzyszenie od lat, wspólnie z konsultantami krajowymi w dziedzinach pielęgniarstwa, przygotowuje zalecenia w opiece diabetologicznej. Dotyczą one pomiaru cukru, podawania insuliny za pomocą penu, pomp insulinowych, przygotowania osób z cukrzycą do badań. W tym roku przygotowaliśmy dwie nowe procedury, które mówią o postępowaniu w przypadku hipoglikemii i postępowaniu profilaktycznym w zespole stopy cukrzycowej – podkreślała.

Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych przygotowało ofertę kursów specjalistycznych dla pielęgniarek. Są też kursy specjalistyczne dla położnych, bo coraz więcej jest kobiet w ciąży, u których wykrywa się cukrzycę ciężarnych.

–W tym roku z inicjatywy naszego stowarzyszenia powstał raport: „Edukacja w cukrzycy: brakujące ogniwo do osiągnięcia sukcesu”. Pokazuje on dostęp do edukacji w Polsce. Tylko 9 proc. pielęgniarek realizuje edukację na temat cukrzycy w ramach swoich podstawowych obowiązków. 51 proc. szkoleń dla pacjentów jest ograniczona tylko do 15-minutowego spotkania – dodała Alicja Szewczyk. – Prawdziwych pereł nie trzeba reklamować, wystarczy je zobaczyć. Chcemy, by wszyscy zobaczyli edukację jako tę perłę.

Stanisław Maćkowiak z Federacji Pacjentów Polskich podkreślał, że dialog stowarzyszeń pacjentów z Ministerstwem Zdrowia przez ostatnie lata prawie nie istniał. – Widziałem nieugiętość Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków w przekazywaniu poprzedniej ekipie ministerstwa informacji o konieczności zapewniania kompleksowej opieki pacjentom diabetologicznym. Za każdym razem ze strony ministerstwa była próba kierowania dyskusji na temat pieniędzy, że to ogromnie dużo kosztuje, że nas na to nie stać. PSD tłumaczyło, że pieniądze przeznaczone na kompleksową opieką spowodują, że o wiele tańsza będzie późniejsza opieka nad diabetykami.

Czas na zmiany

– Wiceminister Łanda wiele razy dyskutował z nami na tego typu spotkaniach Liczymy na merytoryczny dialog z nowym Ministerstwem Zdrowia. Myślę, że coś się zmieni w tym roku i twarz naszej diabetologii nie będzie aż tak zawstydzająca – podsumował swoje wystąpienie prof. Czupryniak.

Polska na opiekę i leczenie jednego chorego na cukrzycę przeznacza 10 razy mniej niż Szwecja czy Niemcy. O połowę więcej środków niż my przeznaczają Węgrzy, Czesi, Słowacy. – Odpowiednie nakłady na kompleksowe leczenie to nie są koszty, tylko inwestycja w zdrowie Polaków. Będzie procentować przez wiele dziesięcioleci – podkreślił Stanisław Maćkowiak.

Środowisko lekarzy i pacjentów czeka teraz na ruch ze strony obecnego Ministerstwa Zdrowia. – Sądzę, że czas na zmiany w diabetologii, na walkę z inercją terapeutyczną, stworzenie ogólnokrajowych rejestrów, edukację, dostęp do nowych leków i technologii, na stworzenie narodowego programu walki z cukrzycą – podsumował debatę prof. Małecki.

Wiceminister Krzysztof Łanda: Czekamy na analizy

Od wielu lat, również pracując po stronie konsultingu, mówiłem firmom, które produkują leki inkretynowe, że musi być to decyzja dotycząca objęcia refundacją całej grupy leków. Mówiłem, że rozumiem ministra zdrowia, że nie chce takiej decyzji podjąć, ponieważ nie dostarczono mu odpowiednich analiz. Jeśli przemysł farmaceutyczny, który produkuje inkretyny, twierdzi, że objęcie refundacją tych leków jest inwestycją w zdrowie, to chciałbym zobaczyć analizy, które pokazują, że rzeczywiście jest to inwestycja, czyli mamy obniżenie kosztów leczenia. Jak dotąd żadna z zainteresowanych firm takich analiz nie złożyła.

Gdyby te leki były produkowane w Polsce, to myślę, że znacznie większa byłaby skłonność do objęcia ich refundacją, bo wtedy tu są zatrudniani ludzie, tu jest know-how. Polska ma negatywny bilans ze światem, jeśli chodzi o handel lekami. A przecież Polska ma tak wspaniałe tradycje w produkcji farmaceutyków.

Jeśli chodzi o leki przeciw cukrzycy, to czekam na satysfakcjonujące analizy, które udowodniłyby to, co firmy deklarują. W mediach pojawiają się doniesienia, i specjaliści deklarują, że przyniesie to oszczędności. Chciałbym zobaczyć analizy, które to potwierdzają. Wtedy będziemy mogli podjąć racjonalną, merytoryczną dyskusję na argumenty, a nie na hasła.

Zobacz filmową relację i poznaj na czym polega „Nowoczesne leczenie cukrzycy”.