Ryzyko udaru

Ryzyko udaru

Ryzyko udaru u pacjenta z migotaniem przedsionków, rośnie wraz z wiekiem. Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Zbigniewem Kalarusem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, z Oddziału Klinicznego Kardiologii Katedry Kardiologii Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca.

Na czym polega migotanie przedsionków i dlaczego ich powikłaniem są udary mózgu?

Migotanie przedsionków to arytmia nadkomorowa, która polega na kompletnym chaosie elektrycznym, mechanicznym i skurczowym w przedsionkach. Przedsionki są pobudzane elektrycznie z bardzo wysoką częstością: 350 razy i więcej na minutę, co powoduje, że one się nie kurczą, tylko drżą. Pacjent ma niemiarowe tętno; często po tym można podejrzewać migotanie przedsionków.

Taka sytuacja predysponuje do zalegania krwi w przedsionkach, ułatwia powstawanie materiału zatorowego, który – gdy się urywa z prądem krwi – powoduje zatory obwodowe, w tym udary niedokrwienne mózgu. Udar jest najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków. Około 1-2 proc. populacji jest dotknięta występowaniem migotaniem przedsionków, to kilkaset tysięcy osób w Polsce. Jest to arytmia bardzo silnie związana z wiekiem. U osób poniżej 50. roku życia migotanie przedsionków ma 0,1-0,2 proc. osób. W każdej kolejnej dekadzie liczba chorych wzrasta. U osób po 80. roku życia jest to nawet około 10 proc. Szacuje się, że w ciągu 20-30 lat populacja osób z migotaniem przedsionków podwoi się.

Wszyscy chorzy wiedzą, że mają migotanie przedsionków?

Nie wszyscy chorzy je odczuwają. Ci, którzy odczuwają, mają uczucie szybkiego, niemiarowego bicia serca, napady kołatania serca, spada u nich tolerancja wysiłku. Pogarsza się jakość życia pacjentów, szczególnie tych, którzy mają też niewydolność serca.

Rejestr Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokazuje, że nawet 20-25 proc. chorych, u których występuje migotanie przedsionków, nigdy nie miała objawów tej arytmii. W wielu krajach – np. w Skandynawii, Anglii – są prowadzone akcje, by „biały personel” przy każdym kontakcie z osobą w podeszłym wieku sprawdzał tętno. Stwierdzenie niemiarowości tętna powoduje kierowanie tej osoby do lekarza w celu dalszej diagnostyki, gdyż u wielu osób w podeszłym wiek, bezobjawowych pierwszym objawem migotania przedsionków może być udar mózgu. Żeby migotanie rozpoznać i leczyć, musimy tę chorobę rozpoznać.

Prowadzimy edukację, by wiedza na temat migotania przedsionków była coraz większa. Szacuje się, że około 20 proc. wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu jest uwarunkowanych migotaniem przedsionków. U pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu, który powstaje w następstwie migotania przedsionków, jest zdecydowanie gorsze rokowanie niż w przypadku udarów mózgu, które powstają z innych przyczyn, np. w wyniku zwężenia tętnic szyjnych. Śmiertelność chorych z udarem niedokrwiennym mózgu uwarunkowanym migotaniem przedsionków jest wyższa niż śmiertelność w populacji chorych z udarem o innej etiologii. A pacjenci, którzy przeżyją, mają znacznie większy stopień inwalidztwa.

Ryzyko udaru również rośnie wraz z wiekiem…

Tak. Nie mamy w Polsce dokładnych danych epidemiologicznych, przeliczyłem jednak kiedyś częstość udarów dla populacji amerykańskiej – a myślę, że sytuacja epidemiologiczna w Polsce nie jest lepsza. Możemy powiedzieć w pewnym przybliżeniu, że w Polsce mamy około 12-15 tys. niedokrwiennych udarów mózgu, które są uwarunkowane migotaniem przedsionków. W moim odczuciu jest to gigantyczny problem medyczny i społeczny.

Czy wszyscy pacjenci, którzy mają migotanie przedsionków, są zagrożeni udarem?

Prawie wszyscy. Najmniejsze ryzyko udaru jest u osób młodych, do 65. roku życia, które nie mają schorzeń współistniejących predysponujących do udaru, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty udar, choroba naczyń obwodowych, zawał serca, istotne wady zastawkowe. Chorych, którzy nie są w grupie ryzyka, jest niewielu – to tylko kilka procent. Reszta wymaga stosowania odpowiedniego leczenia profilaktycznego.

Na czym polega leczenie profilaktyczne?

Najlepiej stosować profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, które zmniejszają krzepliwość krwi, a więc redukują ryzyko powstania materiału zatorowego w przedsionkach, a przez to redukują ryzyko udaru mózgu. Mamy do dyspozycji klasyczne leki stosowane od lat – antagoniści witaminy K – oraz od kilku lat nowe leki przeciwzakrzepowe. Są one co najmniej tak samo skuteczne jak antagoniści witaminy K, jednak badania pokazują, że są one bezpieczniejsze dla chorych, mają mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych.

Antagoniści witaminy K: jakie są ich dobre i złe strony?

Dobrą stroną jest fakt, że są one znane i stosowane od wielu lat, tanie, a więc dostępne dla wszystkich chorych. Minusem jest to, że stosując te leki, trzeba oznaczać INR – parametr, który mówi, jaki jest stopień zahamowania krzepliwości. Tylko u około 50 proc. pacjentów stosujących te leki udaje się uzyskać prawidłowe parametry krzepliwości. Przyczyn jest wiele: zarówno po stronie pacjenta, jak lekarza, jednak warto pamiętać, że nawet zmiana diety może spowodować wahania wskaźnika INR. Pacjenci muszą nauczyć się stosowania takich leków. Czasami jest to długi proces.

Konieczne są częste wizyty u lekarza?

Na początku kontrola INR powinna odbywać się co najmniej raz w tygodniu. Gdy pacjent nauczy się stosowania leków, wartości wskaźnika INR są stabilne, powtarzalne, to zalecamy, by kontrole odbywały się nie rzadziej niż raz w miesiącu. Na pewno jest to dla pacjentów pewne utrudnienie. Jednak dzięki temu, że są to leki tanie, w dalszym ciągu większość chorych leczy się właśnie nimi.

Czym nowe leki przeciwkrzepliwe różnią się od antagonistów witaminy K?

Nowe leki – dabigatran, riwaroksaban, apiksaban – nie wymagają takiej kontroli. Są o wiele łatwiejsze w stosowaniu dla pacjentów. Mają inne mechanizmy działania: hamują krzepliwość krwi i całą kaskadę tworzenia się zakrzepów w zupełnie innym mechanizmie. Niektóre z nich, w określonych dawkach, działają skuteczniej niż antagoniści witaminy K. Ich główną zaletą jest to, że u mniejszego odsetka chorych powodują powikłania krwotoczne. Dając lek przeciwzakrzepowy, chcemy chorego uchronić przed powstaniem zakrzepów, czyli hamujemy krzepliwość jego krwi, ale w ten sposób możemy doprowadzić do krwawienia. To, czego najbardziej się obawiamy, to krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego. Nowe leki są bezpieczniejsze dla naszych pacjentów, w mniejszym stopniu indukują to powikłanie. W moim odczuciu to ich główna zaleta. Drugą zaletą jest to, że stosujemy stałe dawki, pacjenci nie muszą kontrolować parametrów krzepnięcia. Tak więc dla pacjentów są to leki o wiele wygodniejsze. Nie są jednak refundowane, dlatego kuracja nimi jest znacznie droższa.

Pomiędzy nowymi lekami są różnice terapeutyczne?

Tak, jednak europejskie towarzystwa naukowe, które opracowały wytyczne leczenia, także chorych z migotaniem przedsionków, wszystkie trzy nowe leki traktują tak samo. Najważniejsze, by lekarz miał możliwość wyboru dla pacjenta tych leków.

Czy nowe leki powinni stosować wszyscy pacjenci?

U wszystkich chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków moglibyśmy rozważać stosowanie tych leków. Barierą dla pacjenta jest jednak ich cena. Warto jednak pamiętać, że gdy popatrzymy na populację chorych po 80. roku życia, to w tej dekadzie, jeśli nie będziemy prawidłowo rozpoznawać i leczyć migotania przedsionków, co trzeci chory dozna udaru mózgu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz